Inschrijven
Weibuorren 14 9247BB Ureterp Tel:0512-302256

FysioStaete

Wij zijn een moderne fysiotherapiepraktijk gevestigd in een ruim karakteristiek pand in Ureterp. Hier hebben wij de beschikking over meerdere ruime behandelkamers en een grote oefenzaal. Daarnaast kunt u ook bij ons terecht in Drachtstercompagnie. U kunt bij ons terecht voor verschillende specialisaties, waaronder: manuele therapie, sportfysiotherapie, dry needling, geriatrie fysiotherapie en (lymf)tapen. Mocht u zich willen aanmelden of heeft u vragen of opmerkingen maakt u dan gebruik van het contactformulier.Volg ons ook op facebook!

Inschrijven kort

Stap 1 van 7
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 7
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 7
Verzekeringsgegevens

Stap 4 van 7
Klachtomschrijving

Stap 5 van 7
Overig

Stap 6 van 7
Opmerkingen

Stap 7 van 7
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar

Klachtomschrijving

Wat zijn uw klachten?

Overig

Heeft u een verwijzing?
Naam verwijzer

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord